Całodobowa dostępność. Konsultacja nawet w 15 minut.

E-recepta

Zamów e-receptę nawet w 1 minutę. Konsultacja nie wymaga zakładania konta pacjenta.

Wszystkie usługi

20% taniej w aplikacji!

Łatwiejsze składanie zamówień
Dostęp do historii wizyt
Priorytetowa obsługa

QR Play

QR App

Wybór leków

Wywiad medyczny

Czy jest Pani w ciąży? *

Czy ma Pan(i) jakiekolwiek obciążenia chorobowe (np. nadciśnienie)? *

Czy przechodził Pan(i) jakieś operacje? *

Czy przyjmuje Pan(i) jakiekolwiek leki na stałe? *

Czy lek o który Pan(i) wnioskuje był dotychczas stosowany? *

Czy ma Pan/Pani alergie na jakiekolwiek leki? *

Dolegliwości oraz ważne informacje dla lekarza *

Dotychczasowa dokumentacja medyczna (opcjonalne)

Dodaj do 5 plików.

Akceptowane formaty: pdf, jpg, png, heic, heif

Dane pacjenta

Uzupełnij dane pacjenta i potwierdź, że korzystasz z usługi w swoim imieniu.

Imię *

Nazwisko *

Adres e-mail *

Telefon *

Ulica *

Nr. domu *

Miasto *

Kod pocztowy *

PESEL *

Nie posiadam numeru PESEL

Czas realizacji *

Zaznacz wszystkieAkceptuję regulamin oraz politykę prywatności portalu oraz ich postanowienia. Podane przeze mnie informacje są prawdziwe. Korzystam z usługi we własnym imieniu i z własnej woli. *Oświadczam, iż jestem świadoma/-y, iż po wypełnieniu formularza lekarz skontaktuje się ze mną telefonicznie celem przeprowadzenia zdalnego badania (konsultacji). *Oświadczam, iż zostałam/-em poinformowana/-y, że zawarcie umowy dotyczącej usługi telemedycznej nie gwarantuje uzyskania wnioskowanego przeze mnie świadczenia. Lekarz, po analizie formularza oraz po przeprowadzeniu badania, decyduje o wystawieniu lub odmowie wystawienia e-recepty, e-skierowania lub e-zwolnienia, a także o ilości i dawkowaniu przepisanych leków. *Chcę otrzymywać informacje na temat produktów i usług oferowanych przez Devline Jakub Jabłoński drogą elektroniczną, na podany w formularzu adres e-mail oraz numer telefonu.

← Powrót do strony głównej